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作者简介：SullvianJi纪辰，飞利浦放疗培训部高级物理师及培训师。医院放疗科工作8年，医院信息管理处做过科研助理。有丰富的TPS使用临床经验。
一.临床需求及痛点
图像引导放疗是为了确保肿瘤治疗更加精准，当我们看到肿瘤或者其它相关解剖结构在治疗过程中有所改变的时候，有两个问题值得我们思考。第一：不能明确剂量分布的改变；第二：当医生决定更改治疗计划的时候，不能快速高效的生成新的治疗计划。以上两点均不符合精准放疗的理念及临床需求。二.模块功能Pinnacle中拥有一个模块功能，可以简化、加快重新计划和自适应计划的过程。模块工具使得传统的手动操作流程自动化，简化了物理师的工作，提高了临床工作流程及效率，节约了物理师宝贵的时间。
该模块具有以下特点：
1.准确的配准工具：可进行图像形变配准、POI拷贝、快速和形变的剂量拷贝、快速和形变轮廓拷贝；Pinnacle可针对不同的配准场景CT-CT和CT-CBCT进行指定的设置；
2.有效的配准验证工具：评估配准结果；
3.管理培训结果：强制使用者确认配准结果；
4.加快自适应计划评估：在治疗过程中，快速评估CBCT和CT的解剖学改变而引起的受照剂量变化；
5.加速自适应计划完成：对于重新计划的患者可快速评估受照剂量的影响。
图1：临床流程图如上图所示的临床流程图。
第一步：图像配准、配准验证。
第二步：评估计划改变。
第三步：自适应计划（如果需要）。
三.操作流程及临床应用影像集：
原CT图像、治疗中的CBCT、新扫描的CT图像。
功能一：在患者治疗第11次的CBCT影像上评估解剖学变化带来的受照剂量变化。1.打开DynamicPlan
图2：打开DynamicPlanning2.ImageSet中选择图像（CBCT）
TrialstoCpy=All
Includebeamsandstructure=Yes
Applydeformation=Yes/No（是否进行柔性配准。注：如果是用于新CT重新计划，必须选择No，将刚性配准与柔性配准分开做。因为重新计划时，Pinnacle需要执行者分别对配准过程进行确认。）
TargetImageSetModality=CBCT
点击CreatNewPlan
即将执行：①图像刚性配准②新计划创建，以CBCT为PrimaryImageSet，原CT为Secondary③基于刚性配准，创建新的等中心④所有的结构和POI拷贝到CBCT影像集⑤可选择需要从原CT图像上复制的计划（trials）⑥任何与ROI有关的blocks、DVHs、IMRT/SmartArc优化参数、Auto-Planning优化参数都同步拷贝的ROIs。⑦如果应用柔性配准，原CT图像上的每个像素pixel将配准到CBCT的每个像素上，配准算法生成“DisplacementVectorField位移向量场”⑧原计划处方的“MonitorUnits”，拷贝到新计划⑨CopyPlantoImage过程完成后，Pinnacle自动保持计划3.选择正确的CT密度表，确认执行操作4.PrimaryImageSet为CBCT，SecondaryImageSet为原CT。融合窗口下，核查配准结果，核查工具有AlphaBlending、Checkerboard、Subvolume。
5.核查通过后，在Deformation区域下ApproveRegistration处输入姓名，确认刚性配准结果。
6.执行柔性配准，在Deformation区域下LimitImageSet处可设置图像的配准范围；在下面DeformableRegistration处设置配准参数：
PrimaryImageModality=CBCT
FilterImage=Yes
Smoothing=3
Filterimages意为是否应用噪声去除算法，去除床、体膜及图像伪影等对配准的影响。
Smoothing意为确保“形变算法”合理化。建议数值3，数值越大，形变越小。
关于柔性配准：
Pinnacle使用“Demonsalgorithm”，它是一种基于强度的算法，假设原图像的每个像素点与新图像上的每个像素点都有一个力存在，从低分辨率到高分辨率逐渐进行。
柔性配置算法产生DVF，DVF被用于形变原CT图像上的像素、轮廓和剂量到CBCT/新CT图像上。
Pinnacle16.0可应用不同的DIR（deformableimageregistration）设置。当CT-CBCT时，由于CBCT可能存在伪影（概率很大），且扫描范围通常小于定位CT，在图像边缘处明显的改变可引起图像不真实配置。PinnacleDIR可应用不同设置，避免无临床意义的配准。
7.核查柔性配准结果。方法一：在RegistrationSetup区域下，将PrimaryImageSet改为greyscale；SecondaryImageSet改为inversegrey。在柔性配准不够好的区域，图像会显示黑或白色；方法二：在Deformation区域下，DeformationDisplay处可通过Arrows或者Grid查看柔性配准范围和程度。如果对配准结果不满意，可ResetDeformation重新配准。
8.核查通过后，在Deformation区域下ApproveRegistration处输入姓名，确认柔性配准结果。9.拷贝形变轮廓到新图像CBCT。在Deformation区域下，点PropagateROIs，在PropagateDynamicPlanningROIs下选择结构。ApplyDeformation=Yes
ReplaceExistingROIs=Yes（thiswillreplacetheoriginalrigidlypropagatedROIs）
10.查看拷贝形变的轮廓。
Utilites——RecordViewer
分别将两组ROIs设置为不同的显示方式。
11.评估解剖结构改变的剂量影响。
Utilities——Planning
CRTL+D计算剂量
忽略以下提示，Yes
12.在PlanEvaluation的ROIgroup下可查看剂量改变。
在Scordcard中可评估剂量改变是否还能达到临床要求。
功能二：在新扫描的CT上完成新的治疗计划并评估解剖结构改变对剂量的影响。重复以上步骤到10（注：如果是用于新CT重新计划，必须选择No，将刚性配准与柔性配准分开做。因为重新计划时，Pinnacle需要执行者分别对配准过程进行确认。）
11.重新计划
Utilites——Planning
Copycurrenttrial（Useselectedtrialfortreatment=yes）
可用Auto-Planning功能三：剂量叠加。完成功能二后，在Copycurrenttrial（Useselectedtrialfortreatment=yes），注：所有的trials都要执行Useselectedtrialfortreatment=yes
1.打开处方Prescriptions，选择CurrentDoseandPriorDose，点击ManagePriorDose，选择FractionsDelivered，include选择Deformed，DeliveredFractions选择已治疗次数。
2.回到CurrentDoseOnly，点击Edit，NumberofFractions改为剩余治疗次数。
3.再选择CurrentDoseandPriorDose，即可显示叠加结果。DynamicPlan的功能模块及临床应用就给大家介绍到这里，希望对大家有所帮助。年10月12日于深圳SullivanJi纪辰编辑及排版：ViktorLee李懋